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Consenso Endoscopia Diagnostica e/o Operativa delle Via Biliari e/o Pancreatiche (CPRE)

Io sottoscritta/o _______________________________, nata/o a _______________, il ___/___/_______ dichiaro di essere stata informato/a, in modo chiaro e a me comprensibile dal/dalla Prof./Dr. ___________________________ che, per la patologia riscontratami ___________________________, è indicata l’esecuzione di una: ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA E/O OPERATIVA DELLE VIE BILIARI E/O PANCREATICHE (CPRE), che, in genere, viene eseguita in sedazione più o meno profonda. L’ERCP consiste nell’effettuare un’endoscopia duodenale, introducendo dalla bocca uno strumento a visione laterale e nel successivo passaggio di un sottile catetere nelle vie biliari e/o pancreatiche, con lo scopo di iniettare un mezzo di contrasto per la loro visualizzazione.
Dopo aver definito la diagnosi, si possono effettuare delle manovre terapeutiche a carico delle vie bilio-pancreatiche, che nel mio caso potrebbero essere: Atto previsto di Endoscopia Operativa:_________________________________________________
Di quanto propostomi, mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Sono stato/a informato/a che, durante o dopo l’intervento endoscopico, possono insorgere complicanze e che queste sono più frequenti e gravi nel caso in cui l’intervento stesso venga condotto in pazienti anziani, in condizioni generali compromesse per la presenza di malattie gravi o di particolari fattori di rischio.

Complicazioni endoscopiche:
– colangite e pancreatite acuta: sono eventi frequenti dopo ERCP diagnostica od operativa; nella maggioranza dei casi si presentano in forma lieve, ma possono essere anche molto gravi, con serio pericolo per la vita.
– emorragie: possono avvenire dopo biopsie o atti terapeutici maggiori, soprattutto nei pazienti affetti da malattie di fegato, della coagulazione o in trattamento anticoagulante o antiaggregante piastrinico. Non sempre un’emorragia può essere controllata definitivamente per via endoscopica e può richiedere un intervento chirurgico ed emotrasfusioni.
– perforazione: possono avvenire a carico dell’esofago, dello stomaco, del duodeno, del digiuno o delle vie bilio-pancreatiche; sono eventi possibili in corso di ogni atto diagnostico o terapeutico, specialmente in presenza di diverticoli, di stenosi, di neoplasie o di esiti di radioterapia.
Questo rischio è particolarmente elevato in corso di procedure urgenti o durante manovre di dilatazione e papillotomia. E’ un evento raro, ma grave e può richiedere, per essere curato, un intervento chirurgico.
Complicanze di tipo medico:
cardiache, respiratorie o neurologiche legate all’aggravamento di una malattia coesistente.
– reazioni allergiche o comunque patologiche a farmaci.
– complicanze legate alle procedure anestesiologiche: vedi atto per il consenso informato all’anestesia.
– batteriemie: tutti gli esami endoscopici comportano transitori passaggi in circolo di germi a partenza dal tubo digerente ed è necessario che persone che siano portatori di difetti o di protesi cardiache si sottopongano a profilassi antibiotica.
Altre complicanze potrebbero essere rappresentate da:_____________________________________ ______________________________________________________________________________
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Dichiaro che l’endoscopista mi ha sufficientemente informato/a sull’incidenza che hanno queste complicanze, anche nella sua Unità Operativa. spiegandomi come l’esame endoscopico e le procedure ad esso collegate, benché eseguite con tecnica rigorosa, non possano considerarsi esenti da rischi e che la frequenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:_____________________________________________________________________
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento endoscopico, il chirurgo endoscopista adotterà misure idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento endoscopico nella migliore sicurezza, ove necessario, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, Dichiaro di essere stato/a invitato/a a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente.
Dichiaro, altresì di aver ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non aver ulteriori chiarimenti da chiedere.
Quindi, consapevolmente AcconsentoNon acconsento □ al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.

AutorizzoNon autorizzo□ inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.

Autorizzo □ Non autorizzo□l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.

Inoltre, Acconsento□ Non acconsento□ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.

Firma del medico                                                   Firma del/la pazient _________________________                                        _________________________

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